Dobre Praktyki

Standaryzacja w usługach opiekuńczych (Cz. 2). Analiza przypadku Napier House

Jednym z problemów, jakie napotykają polskie organizacje pozarządowe w procesie standaryzacji jest niewielka liczba wzorców, które mogłyby służyć za punkt odniesienia i stanowić przykład dobrej praktyki standaryzacyjnej. Polski trzeci sektor jest wciąż młody, a jak wskazują doświadczenia krajów zachodnich – aby dokonać pełnego wdrożenia normalizacji potrzeba kilku lat. Kolejne lata to czas ewaluacji i oceny przeprowadzonego procesu oraz modyfikowanie tych elementów, które nie do końca się sprawdzają.

Usługi opiekuńcze to obszar, w którym standaryzacja wydaje się trudna do przeprowadzenia. Przeciwnicy normalizacji usług opiekuńczych twierdzą, że w tym specyficznym obszarze standaryzacja prowadzi do dehumanizacji relacji pomiędzy podopiecznym a personelem świadczącym usługę, doprowadza do zaniku wrażliwości na szczególne, indywidualne potrzeby, które nie zostały ujęte w standardzie, a wynikają np. z nietypowego przebiegu choroby podopiecznego. Problemem jest również to, że usługi opiekuńcze w Polsce są finansowane z różnych źródeł, a instytucje dysponujące środkami finansowymi stosują własne standardy (lepiej lub gorzej dopracowane) i nie zawsze są gotowe interpretować je w taki sposób, aby uwzględnić specyfikę prowadzenia działalności danej organizacji, która im podlega.

Mimo oczywistych różnic dzielących Polskę i Wielką Brytanię pod względem organizacji systemu opieki socjalnej oraz kultury świadczenia usług opiekuńczych, istnieje szeroka podstawa do dokonywania analiz i porównań oraz korzystania z rozwiązań brytyjskich. Niektóre z nich są same w sobie uniwersalne, inne upodobniają się ze względu na coraz bardziej ujednolicone procedury wymuszone z jednej strony rozpowszechnieniem standardów ISO, z drugiej wytycznymi formułowanymi w ramach Unii Europejskiej. Zmienia się zarówno praktyka jak i świadomość społeczna w Polsce. Oczekiwania w stosunku do usług opiekuńczych stale rosną. Kompetencje polskiego personelu oraz innowacyjność w zakresie usług opiekuńczych w Polsce jest bardzo wysoka, natomiast główną różnicą jest bez wątpienia słabszy rozwój instytucjonalny sektora w Polsce oraz znacznie uboższe zasoby materialne. Organizacje brytyjskie oprócz większej zamożności dysponują znacznie bardziej rozbudowaną siecią wsparcia instytucjonalnego, wyższym kapitałem społecznym oraz dłuższą tradycją funkcjonowania i zakorzenienia w lokalnych sieciach społeczeństwa obywatelskiego.

Problemy dostrzeżone w związku ze standaryzacją usług socjalnych na przykładzie Napier House

1. Podstawowym problemem, jaki napotkano na samym początku wdrożenia był techniczny, niezrozumiały język, zawierający zdepersonalizowane zwroty, które nie pasują do charakteru instytucji opiekuńczych a zostały zawarte w dokumentacji BS5750/ISO9000. Do tego rodzaju nomenklatury, która była nie do zaakceptowania przez personel Napier House należały takie słowa jak „produkt”, „zasób”, „dostawca”, „klient” itp. Język dokumentów był mało przystępny, ale także zbyt ogólny. Istniała konieczność przekształcenia zawartych w zewnętrznej dokumentacji zwrotów do form bardziej konkretnych i adekwatnych do rzeczywistości konkretnej organizacji.

2. Okazało się, że jedną z trudności było zdefiniowanie, czym jest wysoka jakość tak specyficznych usług jak opieka nad osobami niesamodzielnymi. Najbardziej podstawowe pojęcie okazało się również najbardziej trudne do wyrażenia i powiązania z konkretnymi wyobrażeniami na temat tego, co właściwie powinno być zrobione.

3. Nawyki i dziedziczone praktyki okazały się trudne do werbalizacji i uświadomienia, uważane za „zbyt oczywiste”. Personel przystosowany do zadań związanych przede wszystkim z opieką i pielęgnacją musiał przyjąć dodatkowe obciążenia związane z prowadzeniem dokumentacji, samokontroli i samoobserwacji.

4. Procedury okazały się stresujące dla personelu. W literaturze opisującej przypadek Napier House aspekt wysokiego stresu jest wyeksponowany. Osoby poddawane obserwacji i ocenie, nawet podczas rutynowych czynności, wykonywanych przez wiele lat odczuwały znaczną presję i silny psychiczny dyskomfort. Początkowo rola zewnętrznych obserwatorów nie była do końca jasna. Niektóre osoby poczuły się zagrożone i obawiały się ingerencji audytorów w ich kompetencje oraz tego, że audytorzy będą wywierać presję na zmianę ich zachowań i procedur. Dopiero po jakimś czasie utrwaliło się przekonanie, że rolą audytorów nie jest ingerencja i zmiana, lecz obserwacja.

4. Problemem dla instytucji w trakcie wdrożenia standaryzacji okazał się gwałtowny przyrost biurokratycznych procedur. Początkowo organizacja miała trudność w poradzeniu sobie ze znacznym napływem nowych dokumentów i załatwianiem dodatkowych formalności. Dopiero po zakończeniu wdrożenia standardów i uzyskaniu akredytacji personel Napier House poradził sobie z problemem biurokracji. Obieg dokumentów ograniczono do minimum wymaganego przez instytucje akredytacyjne. Od 1991 do 1999 roku ilość dokumentów ograniczano o około 25% każdego roku w stosunku do roku ubiegłego[1]. Przepracowano też formę prowadzenia dokumentacji. Uproszczono dokumenty i ujednolicono ich format, aby praca z nimi zajmowała jak najmniej czasu. Zrezygnowano też z comiesięcznych częściowych audytów. Kontrole przeprowadzano zbiorczo raz w roku.

5. Standaryzacja w Napier House okazała się procesem czasochłonnym i długotrwałym. Wymagała dużego zaangażowania zarówno kierownictwa jak i personelu tak, aby w wyniku wdrażania procesu normalne funkcjonowanie domu nie zostało zaburzone. Pracownicy zostali dodatkowo obciążeni procedurami, które nie były zgodne z zakresem ich dotychczasowych kompetencji. Koszty audytu i inspekcji okazały się wysokie.

6. W ciągu kilku lat funkcjonowania systemu standaryzacji okazało się, że ma on wiele luk i wad. Istnieje zagrożenie, że organizacje włożą dużo wysiłku w samą rejestrację w systemie, spełnienie narzuconych wymogów, gdy tymczasem wprowadzone zmiany nie przyniosą większych rezultatów w postaci zwiększenia skuteczności i efektywności.

Szanse dostrzeżone w związku ze standaryzacją usług opiekuńczych na przykładzie Napier House

1. Przywilejem pierwszej organizacji wystandaryzowanej z sukcesem było to, że jej rozwiązania na długi czas stały się punktem odniesienia dla kolejnych tego typu wdrożeń. Kolejne brytyjskie organizacje korzystały z doświadczeń oraz dokumentów Napier House a także doświadczenia w zakresie metodyki pracy. Pożytek z wdrożenia standaryzacji wykraczał poza sferę zarządzania organizacją, ale także przyczynił się do poprawy jakości udzielanych świadczeń. Przede wszystkimi istotne znaczenie miało wprowadzenie i upowszechnienie pojęcia „życia domowego” jako punktu wyjścia i wzorca do definiowania czym jest wysoka jakość opieki[2].

2. Standaryzacja miała duże znaczenie dla poprawy kultury organizacyjnej placówki. Oznaczało to między innymi zwiększenie wśród pracowników a także aktualnych i potencjalnych klientów świadomości dotyczącej wykonywanych czynności i procedur, ich sensu, celu, znaczenia. Jak wynika z przeprowadzonych wywiadów personel zyskał dodatkową i – co szczególnie zasługuje na uwagę – wewnętrzną motywację do większej staranności i dbałości o dobre wykonanie swojej pracy.

3. Dodatnim efektem pracy nad standaryzacją była poprawa komunikacji pomiędzy różnymi segmentami personelu oraz integracja zespołu. Każdy z jego członków zyskał świadomość na temat całego procesu, a nie tylko własnego zadania, które wykonuje.

4. Skuteczna standaryzacja przyniosła placówce popularność zarówno w kraju jak i za granicą.

5. Organizacja poprawiła kompetencje w zakresie samokontroli i samoorganizacji. Okazało się to szczególnie cenne w dalszej historii placówki, kiedy ta musiała dostosować się do zmian w jej otoczeniu (przede wszystkim zmian w zakresie polityki społecznej w obszarze opieki, ograniczeniu finansowania placówek stacjonarnych i przeniesienia finansowania na placówki dziennej opieki). Zmiana charakteru funkcjonowania placówki dokonała się z zachowaniem wysokiej jakości świadczonych usług. Oznacza to, że nabyta w okresie skutecznego wdrożenia standardów „ogólna kultura jakości” okazała się trwała mimo zmieniających się okoliczności i sposobu funkcjonowania.

6. Umiejętność radzenia sobie z produkowaniem i obiegiem dokumentów jest również podkreślana jako dodatni efekt wdrożenia. Samodzielne opracowanie dokumentów, które są proste i zrozumiałe dla użytkowników ułatwia zarówno wewnętrzną komunikację jak i usprawnia kontakt z klientami. Organizacja nabyła przekonania, iż jest zdolna do samodzielnego wykonania trudnej pracy, co zaowocowało wzrostem poczucia własnej wartości i kompetencji zarówno całego zespołu jak i każdego z członków personelu.

7. Zaangażowanie personelu w kolejne etapy procesu spowodowało, że poczuli się oni kreatorami i podmiotami zmiany. Wytyczne i postulaty postrzegali jako własne i tym bardziej byli skłonni do ich przestrzegania, że samodzielnie dostrzegali ich zasadność. Wypracowanie własnych procedur sprzyjało ich przestrzeganiu. Organizacja mogła pozwolić sobie na ograniczenie działań nadzorczych[3].

8. Napier House nie przyjmowało żadnych zewnętrznych standardów w sposób mechaniczny. Oficjalna dokumentacja BS5750/ISO9000 została poddana analizie i „przełożona” na język i potrzeby personelu i mieszkańców domu. Wszystkie przyjmowane przez organizację standardy były przez uczestników procesu „przepracowane” i przemyślane.

9. Standaryzacja uświadomiła pracownikom domu, że to co dzieje się w placówce jest postrzegane przez osoby przychodzące do niej z zewnątrz w nieco innych kategoriach. Zmieniająca się mentalność, styl życia i środowisko społeczne, z którego pochodzą rezydenci muszą wpływać na zmiany funkcjonowania placówki. Okazało się, że istotne znaczenie odgrywają nawet takie drobiazgi jak firanki i tapety w pokojach, możliwość samodzielnej zmiany ustawienia mebli w pokoju, zamieszkiwanie jednego pokoju przez jednego rezydenta (nie dzielenie pokoi z innymi osobami). Członkowie personelu uświadomili sobie swoją odpowiedzialność za rezydentów szerzej niż tylko w kategoriach opieki medycznej i pielęgnacji.

10. Przedstawiciel zarządu domu miał okazję współpracować w tworzeniu dalszych wytycznych i standardów dla placówek opieki nad osobami starszymi. W opinii przedstawicieli personelu, w wyniku wprowadzenia standardów jakości poziom opieki nad osobami starszymi w różnych placówkach w Wielkiej Brytanii znacznie się poprawił. Okazało się, że istnieje możliwość wypracowania ogólnego standardu dla usług opiekuńczych, mimo ich znacznego zróżnicowania.

Przedstawiona powyżej analiza szans i zagrożeń powstała w oparciu o obserwację wielu lat wdrożenia systemu zarządzania jakością w organizacjach opiekuńczych. Autorzy raportów na temat standaryzacji zwracają uwagę, że w tym procesie powinna dominować postawa: „w jaki sposób nasza organizacja skorzysta na standaryzacji?” i przestrzegają przed postawą wyrażającą się w pytaniu: „co powinna zrobić nasza organizacja, aby wprowadzić standard?”. Organizacja decydująca się na standaryzację powinna liczyć się z wysokimi kosztami audytu, dodatkowym obciążeniem personelu, a także uwzględniać szybko zmieniający się kontekst środowiskowy. Przykład brytyjskiej standaryzacji pokazał, że ze względu na brak spójnego i czytelnego systemu standaryzacja w pierwszym okresie nie była tak efektywna, jak powinna była być i dopiero kolejne lata pracy nad spójnym systemem akredytacji przyniosły poprawę w tej dziedzinie[4].

Autorką tekstu jest dr Katarzyna Kwarcińska – socjolog, filozof, pracownik Uniwersytetu Ekonomicznego w Krakowie i Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie, wieloletni współpracownik lubelskich i krakowskich organizacji pozarządowych.



[1] J. Foot, R. Paton, Public Interest and Non-Profit Management Research Unit (PiN). The use of ISO 9000 in Social Enterprises: Three case studies, Open University Business School 1999, s. 27.

[2] Centre for Policy on Agening, Home Life: A Code of Practice for Residential Care, CPA 1984.

[3] J. Foot, R. Paton, Public Interest…, op. cit., s. 28.

[4] Doszło między innymi do dewaluacji akredytacji, powstało kilka równoległych instytucji decydujących o przyznawaniu akredytacji, organizacje otrzymywały certyfikat, aby wyróżnić się spośród innych, tymczasem okazywało się, że nie jest on już wartościowy, bo w międzyczasie powstały inne systemy uznawania jakości. J. Foot, R. Paton, Public Interest…, op. cit., s. 32.

Purchase cialis no prescription. Buy accutane online. http://drgs365.com/generic-levaquin/ | viagra 100mg